CODIGO AZUL EN OBSTETRICIA

RESUCITACION CARDIOPULMONAR EN LA EMBARAZADA

Dr. MAURICIO VASCO RAMÍREZ

• Especialista en Anestesiología, Cuidado Intensivo y Reanimación, Universidad
Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín.
• Coordinador del comité nacional de anestesia obstétrica. Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación. SCARE.
• Anestesiólogo Clínicas Colsanitas. Bogotá. Colombia

RESUMEN

Las secuencias ordenadas de reanimación cardiopulmonar siguen el siguiente flujograma: Establecer
contacto con la paciente, si esta no responde, se activa a nivel hospitalario el “código azul”, nombre
dado a la respuesta organizada para atender pacientes en paro cardiorrespiratorio, posteriormente se
realiza el ABCD primario donde la A es abrir la vía aérea, la B si el pacienta no respira es suministrar
dos ventilaciones de rescate, la C es buscar signos de circulación y ante la ausencia de estos iniciar
treinta compresiones torácicas alternadas con dos ventilaciones durante dos minutos, la D es capturar
el ritmo y desfibrilar si esta indicado; si estas medidas no son efectivas se pasa al ABCD secundario,
donde la A es intubar, la B es verificarla intubacion y fijar el tubo orotraqueal suministrando oxigeno al
100%, la C es obtener acceso intravenoso, administrar fármacos vasoactivos, monitorizar el ritmo y la
D es el diagnostico diferencial, preguntarse que causo el paro cardiorrespiratorio. La paciente
embarazada debido a condiciones fisiológicas y a patologías propias de esta población impone un reto
a los equipos de reanimación, la presente revisión narrativa da recomendaciones para establecer
protocolos de “código azul obstétrico” en nuestras instituciones.
Palabras clave: (Fuente, DeCS, BIREME): embarazo, resucitación cardiopulmonar

SUMMARY

The orderly sequences of cardiopulmonary resuscitation continue the following course: Establish
contact with the patient, if the patient does not respond activate the “blue code”, name given to the
organized system to attend patients in cardiorespiratory arrest, subsequently the primary ABCD is
carried out, the A is open airway, the B is if patient does not breathing supply two rescue ventilations,
The C, if no signs of circulation , perform chest compressions, The D is identify the rhythm and attempt
defibrillation if this is indicated; if these measures are not effective go to secondary ABCD, where the A
is tracheal intubation, the B is , check effectiveness of advanced airway and breathing support,
oxygenation and ventilation, tide the tube, the C is check heart rate and attach monitor leads to
determine rhythm, establish IV access to administer medications, the D is the differential diagnoses.
The pregnant patient due to physiological conditions and to own pathologies imposes a challenge to the
teams of cardiopulmonary resuscitation. The present revision gives recommendations to establish
protocols of “obstetric blue code” in our institutions.
Key Words (Source MeSH NLM): pregnancy, cardiopulmonary resuscitation







 INTRODUCCION

Se denomina código azul en medicina de emergencia y reanimación a la respuesta
ordenada cuando un paciente desarrolla paro cardiorrespiratorio.
El Paro cardiaco en la paciente embarazada ocurre en uno de cada 30.000
embarazos a término. A pesar de nuestros mejores esfuerzos, la mortalidad es
superior que en la paciente no embarazada, esto debido a condiciones fisiológicas y
anatómicas (Tabla 1), que pueden llevar a compromiso de vía aérea y circulatorios
que dificultan el éxito de las maniobras de reanimación básicas y avanzadas.1
Es por eso primordial generar protocolos encaminados a disminuir la morbimortalidad
materna y establecer secuencias de trabajo organizadas para responder a situaciones
de emergencias en este caso activación del código azul en la paciente embarazada.2-
3
En Noviembre del 2005, el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
publica las nuevas recomendaciones para reanimación cardiopulmonar CoSTR
(Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations) 2005
acogidas por las instituciones mundiales en el área. La presente revisión narrativa
parte de una búsqueda en Pubmed utilizando la siguiente estrategia.
"Cesarean Section"[MeSH] AND "Heart Arrest"[MeSH]
("Heart Arrest"[MeSH] NOT "Heart Arrest, Induced"[MeSH]) AND "Pregnancy"[MeSH]
"Electric Countershock"[MeSH] AND "Pregnancy"[MeSH]
Considerando además las recomendaciones para la paciente obstétrica presentadas
en el CoSTR 2005.

Tabla 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA EMBARAZADA
RESPIRATORIOS
• Mucosas de la vía aérea ingurgitadas y friables
• Apertura glótica mas estrecha
• Hemidiafragmas elevados
• Pared torácica ensanchada con costillas aplanadas
• Mamas hipertróficas
• Ventilación minuto elevada
• Aumento en el consumo de oxígeno
• Disminución en la compliance torácica
• Disminución en la capacidad residual funcional
• Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea
CARDIOVASCULARES
• Disminución en las presión arterial diastólica
• Síndrome de hipotensión supina
• Compresión aorto cava por el útero grávido(luego de la semana 20)
GASTROINTESTINALES
• Incompetencia del esfínter gastroesofágico
• Mayor riesgo de regurgitación y broncoaspiración
• Síndrome de Mendelson (Broncoaspiración con material gástrico ácido)





 CAUSAS DE PARO CARDIOPULMONAR EN OBSTETRICIA
El aspecto más importante es que al analizar la etiología del paro cardiaco en
embarazo (Tabla 2), encontramos en los tres primeros lugares los trastornos
asociados a la preeclampsia-eclampsia, la enfermedad hemorrágica mayor y las
complicaciones tromboembolicas2; entidades que si llevan a paro cardiaco, van a
desencadenar ritmos diferentes a la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso, que son los mas frecuentemente encontrados en la población adulta. Es por
eso que debemos preparar a las personas involucradas en el cuidado materno a
disponer de los recursos y enfrentarse a algoritmos de reanimación cardiopulmonar
como la asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

Tabla 2. PARO CARDIACO EN LA EMBARAZADA
Causas Obstétricas Causas No Obstétricas
• Hemorragia *
• Preeclampsia *
• Síndrome Hellp
• Embolismo de liquido amniótico
• Cardiomiopatia periparto
• Complicaciones anestésicas
• Embolismo pulmonar *
• Shock séptico *
• Enfermedad cardiovascular
• Alteraciones endocrinas
• Enfermedades del colágeno
• Trauma *
٭ Causas más frecuentes de muerte en la embarazada.

Recuerden su bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas) antes de entrar en contacto
con la paciente.
En la paciente obstétrica críticamente enferma se deben realizar unas maniobras
iniciales para prevenir el desarrollo de paro cardiorrespiratorio estas incluyen poner a
la materna en decúbito lateral izquierdo al menos 15 ˚, suministrar oxigeno al 100 %,
suministrar líquidos endovenosos en bolo y evaluar los medicamentos que esta
recibiendo en ese momento, en especial medicamentos intravenosos,
simultáneamente trate de definir la situación que tiene a la madre comprometida, si al
establecer contacto con la paciente esta no responde se activa el código azul
(respuesta organizada al paro cardiorrespiratorio) con un componente propio de la
paciente obstétrica, tener equipo quirúrgico disponible: obstetra, anestesiólogo,
neonatólogo, instrumentador y personal de enfermería, en caso de decidir Cesárea
perimorten tópico que se revisará mas adelante.
LA MEJOR MANIOBRA PARA REANIMAR AL FETO ES REANIMAR
EFECTIVAMENTE A LA MADRE.
La prioridad esta orientada al regreso y soporte de la circulación en la madre,
evitando al máximo secuelas por hipoxemia.

ABCD PRIMARIO

A: abrir la vía aérea.

Colocar la victima en la posición adecuada; para este fin disponemos de dispositivos
como la tabla de Cardiff (Figura 1) que permite inclinar la materna a 30 grados y
evitar la compresión aorto cava y sus efectos hemodinámicos adversos.4
No se dispone de la tabla de Cardiff de manera rutinaria en los servicios obstétricos.

 FIGURA 1. TABLA DE CARDIFF

Tomado de Morris Stephen, Stacey Mark, Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003;327(29):1277-79

Cuando no disponemos de la tabla de Cardiff nos ayudamos de sillas y almohadas
para desviar la materna conciente (Figura 2) o utilizamos desviación manual del útero
(maniobra utilizada con mayor frecuencia) al menos 15˚, es importante tener
precaución en el contexto de trauma ya que estas maniobras podrían empeorar
lesiones de columna lumbar y en esta situación la movilización debe ser en bloque
asistidos por tablas espinales rígidas.
El primer componente es abrir la vía aérea luego de una adecuada posición; podemos
utilizar las maniobras de extensión de la cabeza y elevación del mentón o si se
sospecha trauma utilizar solo tracción mandibular (Figura 3), disponer siempre de
dispositivos de succión y al colocar dispositivos para permeabilizar la vía aérea
recordar que las mucosas son muy friables y los dispositivos nasofaringeos pueden
llevar a trauma local y hemorragia significativa, si la paciente luego de abrir la vía
aérea respira adecuadamente se puede dejar en esta posición mientras se analiza y
trata su causa . p.ej: toxicidad por Sulfato de Magnesio.

Es importante mencionar en este tópico de abrir la vía aérea las modificaciones a la
maniobra de Heimlich, Grafica 1, cuando se presenta obstrucción de vía aérea por
cuerpo extraño. En la embarazada las compresiones se realizan a nivel torácico,
colocando el lado del pulgar de un puño, en medio del esternón de la víctima evitando
el apéndice xifoides, se sujeta el puño con la otra mano y se practican ciclos de 5
compresiones hasta que la victima arroje el cuerpo extraño o pierda la conciencia.
Grafica 1. Maniobra de Heimlich en la embarazada.
 Tomado de: Cardiac Arrest Associated with pregnancy.
 Circulation 2000 102(8) supplement. 22: 247-49
B: buena ventilación

Si la paciente esta en apnea o su respiración es inadecuada, requiere soporte
ventilatorio; en el ambiente hospitalario con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla,
conectado a una fuente de oxigeno a 12 Litros por minuto. Se realizaran dos
ventilaciones iniciales (ventilaciones de rescate), observando expansión simétrica del
tórax como medida que verifica efectividad en las ventilaciones, siempre realizando
presión cricoidea (Maniobra de Sellick), si la paciente requiere soporte ventilatorio
posterior a las ventilaciones de rescate es importante que se encuentre sobre una
superficie plana y es mejor que alguien desvíe manualmente el útero grávido para
atenuar los cambios de la compresión aorto-cava. (Figura. 4).

 La asistencia ventilatoria posterior debe ser de una ventilación cada 5 segundos en
caso de que la paciente presente signos de circulación (pulso, tos, movimiento o
respiración), ante la ausencia de signos de circulación las ventilaciones se realizaran
en ciclos de 2 ventilaciones por cada 30 compresiones torácicas durante dos minutos
como veremos adelante en Circulación.


La presión cricoidea definida como la compresión esofágica debido a compresión
extrínseca del cartílago cricoides, evita dilatación gástrica por el aire insuflado y
comprime el esófago para proteger teóricamente contra la broncoaspiración, se
debe realizar en la prominencia dura por debajo de la membrana cricotiroidea
utilizando los dedos pulgar y medio dejando al dedo índice para estabilizar la traquea,
la fuerza adecuada para esta maniobra es de 40 Newton ( la fuerza para que sientan
dolor al apretar el puente nasal), por favor “ realice la maniobra sobre su puente
nasal” y pregúntese si lo ha hecho de manera adecuada cuando le ha tocado. No se
libera la presión cricoidea hasta verificar que la paciente este intubada y el
neumotaponador del tubo endotraqueal este inflado, en caso de vómito, se debe
liberar la presión cricoidea para evitar ruptura esofágica. (Figura 5).



C: Circulación

El paro circulatorio se diagnostica por la ausencia de pulso en una arteria mayor
(carótida o femoral), al confirmar esto, se inician compresiones torácicas en ciclos de
30 compresiones por cada 2 respiraciones durante 2 minutos. Si la paciente por
alguna razón estaba intubada o se intubó precozmente las compresiones son
asincrónicas con la ventilación (una ventilación cada 5 segundos) y el objetivo será
proporcionar mínimo 100 compresiones torácicas en un minuto. Es difícil proporcionar
compresiones torácicas adecuadas cuando la paciente se encuentra desviada con
dispositivos como tabla de Cardiff o sillas y almohadas (Figura 6), por lo tanto se
sugiere, colocar una tabla rígida entre la paciente y la cama, proporcionando una
superficie dura para aumentar la efectividad de las compresiones, manteniendo
siempre desviación manual del útero y colocarse en posición cómoda sobre la cama,
si es necesario subirse a esta, para evitar flexión de los codos (Figura 7). Muchos de
estos pacientes pueden presentar alteraciones de la coagulación como
trombocitopenia en Preeclampsia severa, CID en abruptio placentae o
desprendimiento prematuro de la placenta por lo que una técnica de masaje cardiaco
inadecuada puede desencadenar hemorragias intratoracicas por fracturas costales
que normalmente no ocurrirían. Realizar las compresiones torácicas 3 cm. más arriba
del punto esternal tradicional debido a los cambios torácicos inducidos por el
desplazamiento de los contenidos pélvicos y abdominales hacia arriba.

Observe la dificultad en la realización de las compresiones en esta posición y la falta de soporte posterior
en la espalda e inestabilidad cefálica


Observe la tabla rígida entre la paciente y la cama (flecha roja), la desviación uterina manual y dos
reanimadores sobre la cama para mantener una postura adecuada. Compresiones esternales 3 cm. más
alto que lo habitual.


D: Fije el monitor, evalúe ritmo, desfibrile si esta indicado.
Cuando monitorizamos las pacientes con palas o conectando electrodos tenemos
cuatro probables ritmos de paro, la Fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular sin
pulso, asistolia y actividad eléctrica sin pulso. ¿Que grupos de pacientes obstétricas
pueden presentar fibrilación ventricular?
 Cuando la paciente se lleva a terminación del embarazo parto vaginal o cesárea, la
utilización de técnicas analgésicas - anestésicas conductivas como la epidural pueden
complicarse con el desarrollo de toxicidad por anestésicos locales especialmente
Bupivacaina, desarrollando arritmias ventriculares inicialmente, esto se presenta
cuando se utilizan grandes dosis por vía epidural sin seguir las recomendaciones para
la aplicación segura de fármacos por esta vía que son : Utilizar catéter epidural,
realizar dosis de prueba, dosis fraccionadas, nunca utilizar dosis completas por aguja
epidural, contacto verbal con la paciente para detección precoz de signos de toxicidad
(tinitus, calambre peribucal, escotomas). Actualmente con el uso casi rutinario de
técnicas espinales (raquídeas) para cesárea y la utilización de concentraciones bajas
de anestésico local Bupivacaina al 0.1 % o menor en la analgesia epidural o técnicas
combinadas espinal – epidural 8, la incidencia de toxicidad por anestésicos locales
es muy baja.
Pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y ateroesclerosis severa, dislipidemia,
fumadoras pesadas, síndrome de QT prolongado, hipertensión arterial con
hipertrofia del ventrículo izquierdo pueden cursar con enfermedad coronaria
concomitante pero estas entidades no son frecuentes en el embarazo y representan
menos del 10 % de las enfermedades cardiacas en el embarazo.
Gracias al estudio anatomopatológico postmorten se ha podido demostrar que
cuando las pacientes obstétricas desarrollan síndromes coronarios agudos hasta en
un 63 % de los casos estos se asocian a disección de las arterias coronarias y no a
enfermedad ateroesclerotica. 7
También se han descrito alteraciones en las enzimas cardiacas indicativas de lesión
miocárdica en pacientes obstétricas con cuadros hemorrágicos severos 9 que
teóricamente cuando desarrollan ritmos de paro también pueden cursar con arritmias
ventriculares.
La Desfibrilación no esta contraindicada en el embarazo, se realiza cuando esta
indicada, una descarga de 360 Joules corriente monofásica o de 200 Joules corriente
bifásica y la posición de las palas no se modifica, la única precaución es que cuando
la paciente se encuentra en decúbito lateral la mama superior si es muy prominente
puede entrar en contacto con la mano del reanimador y este ser afectado por la
descarga, sería deseable disponer de electrodos para desfibrilación iguales a los del
marcapaso transcutaneo y fijarlos a la materna para evitar el contacto directo durante
este procedimiento (Figura 8).
La utilización del desfibrilador automático externo, DEA.
No esta contraindicada en el embarazo
La Cardioversión sincronizada tampoco esta contraindicada en el embarazo



MODIFICACIONES ABCD PRIMARIO EN LA EMBARAZADA.5

• Activación del código azul alertando equipo quirúrgico para posible realización de
Cesárea de emergencia (Cesárea perimorten).
• Aliviar la compresión aorto-cava posicionando adecuadamente a la paciente,
desviación uterina a la izquierda al menos 15˚, la tabla de Cardiff puede proporcionar
hasta 30˚.
• Ventilación positiva con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, oxigeno al 100% y
presión cricoidea 40 Newton. Si tiene el entrenamiento y el equipo disponible
considere intubación temprana por el riesgo alto de broncoaspiración.
• Respecto a la maniobra de Heimlich las compresiones se realizan torácicas en vez
de abdominales cuando se sospecha obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño.
• Compresiones torácicas esternales 3 cm. más alto que el punto habitual.
• Desfibrilar si esta indicado, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso,
una descarga de 360 Joules corriente monofásica o de 200 Joules corriente bifásica.
No esta contraindicado el uso del Desfibrilador automático externo durante el
embarazo.
• Estar familiarizados con el diagnóstico y verificación de otros ritmos de paro como
asistolia, actividad eléctrica sin pulso, ya que estos pueden ser mas frecuentes en la
embarazada.



ABCD SECUNDARIO.

A: asegurar vía aérea intubación endotraqueal6

La incidencia de vía aérea difícil en la paciente embarazada es 10 veces mayor que
en la población no obstétrica por factores enunciados en la Tabla 1; es importante por
lo tanto disponer del equipo y entrenamiento adecuados para realizarlo de manera
exitosa.
El primer componente es una adecuada preoxigenación, proporcionar ventilaciones
con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla durante 30-60 segundos con oxígeno al
100 % y flujos altos 12 Lt/min., permitiendo barrer el nitrógeno y dejar los alvéolos con
oxígeno al 100% para tolerar durante mas tiempo la apnea mientras se realiza la
laringoscopia sin riesgo de hipoxemia, durante este periodo alguien diferente al
reanimador que esta preoxigenando debe verificar los equipos, succión, fuente de
oxígeno, tubos endotraqueales, laringoscopio, etc.. , recuerde siempre mantener
presión cricoidea adecuada.
Debido a las mamas hipertroficas en el embarazo y el riesgo que interfieran y
dificulten las maniobras de intubación es aconsejable utilizar mangos de
laringoscopio cortos (STUBBY) ya que estos no chocan con las mamas y tampoco
con las manos del reanimador que esta realizando presión cricoidea. (Figura 9), se
deben utilizar tubos endotraqueales de diámetro menor a los convencionalmente
usados en población no obstétrica p. ej: 6, 6.5, 7 French debido al edema de mucosas
y glotis en la embarazada y en caso de enfermedades como preeclampsia-eclampsia
disponer de tubos endotraqueales de diámetros aún menores debido al edema de
glotis.
Siempre que se considere la intubación endotraqueal en maternas se debe disponer
de medidas de control de vía aérea alternas ya que los intentos repetitivos no
exitosos de intubación pueden generar hemorragia y mas edema que al final llevan a
perdida completa de ésta; idealmente se debe disponer de un carro de vía aérea
difícil con dispositivos supraglóticos e infraglóticos. (Figura 10).


Mascaras laringeas de izquierda a derecha Set de cricotirotomía percutánea Melker®
• Fastrach®
• Convencional
• Pro-seal®

Considerar el uso del Combitubo y el tubo laríngeo según experiencia del reanimador.

B: Verificación de la intubación y fijación del tubo endotraqueal

No difiere de la paciente no obstétrica.
Inicialmente métodos clínicos, excursión torácica simétrica y auscultación en 5
puntos y posteriormente utilización de dispositivos que midan CO2 espirado, se fija el
tubo y se conecta a un dispositivo con la posibilidad de proporcionar O2 al 100 %

C: Establecimiento de accesos venoso, monitorizar el ritmo, uso de fármacos y
continuar compresiones cardiacas.

La mayoría de maternas hospitalizadas tendrán un acceso venoso periférico, en caso
de no tenerlo considerar su inserción por vía periférica o utilizar el tubo endotraqueal
utilizando 2 a 2.5 veces la dosis habitual de fármacos que se puedan utilizar por esta
vía: Lidocaina, Epinefrina, Atropina, Naloxona Nemotecnia LEAN, se menciona que al
tener las maternas un volumen de distribución alto requerirían de dosis mayores al no
presentar respuesta a las dosis convencionales, no hay evidencia que respalde este
concepto teórico, por lo que no se recomienda.
La elección de los fármacos dependerá del ritmo de paro en que se encuentre la
paciente, se manejan las mismas dosis e indicaciones que en paciente no obstétrica.

Fibrilación ventricular – Taquicardia ventricular sin pulso:
Desfibrilar con una descarga de 360 Joules corriente monofásica o de 200 Joules
corriente bifásica, si el paciente no responde a la primera descarga se continúa con el
soporte vasopresor así:
Adrenalina 1 mg IV c / 3 minutos o Vasopresina 40 U IV dosis única. Amiodarona en el contexto de paro por Fibrilación ventricular resistente a las
descargas o recurrente, dosis inicial de 300 mg IV en bolo, se puede repetir bolo de
150 mg IV en 5 minutos si persiste en paro la paciente, cuando la paciente tenga
ritmo de perfusión se dejara una infusión de 1 mg/min. por 6 horas y luego 0.5 mg/min.
por 18 horas sin sobrepasar 2.2 gr. en 24 horas.
Asistolia:
Adrenalina1 mg IV c/3 minutos y Atropina 1mg IV c/3 minutos máximo 3 mg.
Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en reemplazo de la
adrenalina.
Desaparece el uso de marcapaso transcutaneo o transvenoso en asistolia así esta
sea presenciada o sea el ritmo inicial del paro.
Actividad eléctrica sin pulso:
Adrenalina 1 mg IV c/3 minutos.
Atropina 1mg IV c/3 minutos máximo 3 mg, solo en casos que la actividad eléctrica
sin pulso sea lenta (frecuencia en el monitor < 60 por minuto).
Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en reemplazo de la
adrenalina
Siempre considerar en este ritmo de paro la carga de volumen, suero salino 0.9 %
250 cc en bolo intravenoso, la hipovolemia es causa frecuente de actividad eléctrica
sin pulso.
Gluconato de Calcio: Droga de elección en la toxicidad por sulfato de Magnesio en
pacientes con preeclampsia-eclampsia o cuando se utilizó este medicamento como
tocolítico, se utiliza en dosis intravenosa lenta de 10 cc de Gluconato de Calcio al
10%, idealmente utilizar Cloruro de Calcio IV 2-4 mg/Kg. de una solución al 10%
No esta contraindicado el uso de Desfibrilación, ni Cardioversión con el argumento de
que pueda ser nocivo para el feto.
Se debe saber que en situaciones como paro cardiaco prolongado luego de cesárea
perimorten , embolismo de liquido amniótico o toxicidad severa por anestésicos
locales, conductas como, soporte con circulación extracorpórea y masaje cardiaco
directo a través de toracotomia se han reportado en la literatura, obviamente necesita
del equipo y tecnología acordes para este tipo de situaciones y no es una practica
rutinaria, se necesita del trabajo multidisciplinario con los equipos de cirugía
cardiovascular y tener equipos de toracotomia disponibles en los servicios obstétricos.


D: diagnóstico diferencial

Para definir las condiciones que llevaron o están perpetuando el paro
cardiorespiartorio utilizamos la nemotecnia de “las 6 H’s y las 6 T’s”, veamos a
continuación que situaciones en la gestante pueden explicar las 6 H’s y las 6 T’s:

Hipoxia: Convulsiones por Eclampsia, toxicidad por anestésicos
Hipo/Hipercalemia: Síndromes sépticos, Falla renal, Síndrome HELLP.
Hipotermia: Politransfusión en hemorragia mayor
H+acidosis: Preclampsia severa, shock hemorrágico
Hipovolemia: Placenta previa, abrupcio, ruptura, inversión y atonía uterina
Hipoglicemia: Hígado graso del embarazo
 Taponamiento Cardiaco: Enfermedades autoinmunes, Trauma
Trombosis Pulmonar: Trombofilias heredadas o adquiridas, estados procoagulantes
Trombosis Coronaria: Enfermedad coronaria, Diabetes Mellitus 1, dislipidemia
Tabletas: Toxicidad por sulfato de Magnesio, anestésicos locales
Neumotórax a Tensión: Colocación de catéteres centrales.
Trauma: Accidentes de transito, violencia intrapersonal, trauma penetrante.

HISTEROTOMIA DE EMERGENCIA (CESAREA PERIMORTEN)

Katz reporta el mayor número de casos recopilados en la literatura mundial con 269
cesáreas postmortem 12.
Posteriormente el mismo autor sugiere un cambio en la terminología para el
procedimiento proponiendo “histerotomía de emergencia” 12, término actualmente
acogido por la asociación americana del corazón. AHA, reemplazando cesárea
perimorten.
Cuando la edad gestacional sobrepasa las 20 semanas, los efectos hemodinámicos
adversos por la compresión aorto-cava del útero grávido han llevado a postular la
histerotomía de emergencia como medida para mejorar el chance de sobrevida
materno y dependiendo de la viabilidad del feto y los recursos pediátricos mejorar la
sobrevida neonatal 11.
Katz y cols, realizaron una búsqueda sistemática en la literatura y describieron 38
reportes de casos de cesárea perimorten entre 1986 y 2004 soportando el concepto
de realizar una cesárea perimorten a los 4 minutos del paro cardiaco si las medidas
de reanimación son inefectivas, reconociendo un sesgo de selección grande en el
trabajo.15

Que debemos considerar?

1. Viabilidad fetal: consideramos que cuando el útero grávido alcanza el ombligo
esto se correlaciona con 20 cm. equivalentes a 20 semanas de gestación y
cada centímetro adicional confiere 1 semana mas de gestación, en Estados
Unidos y el Reino unido alturas uterinas por encima de 24 – 26 semanas se
consideran de viabilidad fetal. Dependiendo del recurso de UCI neonatal,
debemos considerar nuestro medio y preguntarle a nuestros neonatólogos cual
es su límite para viabilidad fetal.
2. Así el feto no sea viable, embarazos por encima de las 20 semanas presentan
cambios hemodinámicos en la madre atribuibles a compresión aorto-cava
debido al crecimiento uterino que si se acompañan de maniobras de
reanimación adecuadas llevaría a considerar la realización de cesárea de
emergencia para optimizar la circulación materna y mejorar su pronóstico.
3. Se debe disponer de un centro hospitalario, un equipo multidisciplinario y la
logística para su realización.
4. El tiempo es vital, como norma general se maneja la ley de los 5 minutos, la
cual consiste en que al momento del paro se debe activar todo el equipo
quirúrgico con el fin de realizar la extracción fetal antes de los 5 minutos de
ocurrido el paro, esto con el fin de mejorar el pronostico materno y sobre todo
minimizar la disfunción neurológica neonatal como podemos observar en la
siguiente tabla. (Tabla 3)

Tabla 3. Estado neurológico de los neonatos nacidos de cesárea perimorten, correlación con el
 tiempo de instauración de la cesárea.

INTERVALO DE TIEMPO
MINUTOS
NEONATOS QUE
SOBREVIVIERON
% NEONATOS
NEUROLÓGICAMENTE
INTACTOS
0-5 45 98
6-15 18 83
16-25 9 33
26-35 4 25
>35 1 0
Whitty. Janice E. Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy. Clin Obstet Ginecol 2002; 45(2):377-92

Cabe anotar que existen reportes de neonatos sin secuelas neurológicas productos
de cesáreas perimorten que se instalaron luego de 5 minutos de maniobras de
reanimación, obviamente estos números nos están advirtiendo sobre la prontitud con
que se debe pensar en realizar la cesárea, nuevamente resaltando la importancia que
la activación del código azul implique la activación del grupo quirúrgico.
También existen reportes de casos en los que la madre desarrolló muerte cerebral en
edades gestacionales muy tempranas y bajo lineamientos de un comité de ética se
decidió preservar las funciones biológicas para ganar tiempo y madurar al bebe in
útero para posteriormente terminar el embarazo y suspender las medidas de soporte
a la madre 10.

MODIFICACIONES ABCD SECUNDARIO EN LA EMBARAZADA 5

• Intubación orotraqueal, puede ser difícil, disponer del equipo adecuado.
• Disponer de carro de vía aérea difícil en los servicios obstétricos
• Identificar y tratar ritmos de paro diferentes a la fibrilación ventricular y la Taquicardia
ventricular sin pulso.
• Situaciones clínicas especiales como toxicidad por drogas (Sulfato de Magnesio,
Anestésicos locales), Síndrome Hellp, Estatus Convulsivo por Eclampsia o
hemorragias intracerebrales, Fenómenos embólicos, hemorragias severas.
• Considerar la histerotomía de emergencia “cesárea perimorten” como medida para
mejorar pronóstico materno y fetal, es vital tener la logística para instalarla en los
primeros cuatro minutos con nacimiento al quinto minuto.


CONCLUSIONES

La reanimación cardiopulmonar en situaciones especiales, en este caso pacientes
embarazadas, impone un reto adicional al grupo que lo enfrenta sobre todo porque no
existen guías claras basadas en la evidencia que permitan enunciar recomendaciones
como las que existen para adultos no gestantes o población pediátrica.
Los cambios de las nuevas guías de Reanimación CoSTR 2005 mas relevantes
incluyen, una secuencia de 30 compresiones por dos ventilaciones durante dos
minutos cuando se confirma el paro cardiorrespiratorio, la utilización de una sóla
descarga de 360 Joules corriente monofásica o de 200 Joules corriente bifásica en
casos de Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso, la utilización de
Vasopresina 40 U dosis única como alternativa a la epinefrina en los cuatro ritmos de
paro y la falta de evidencia para soportar el uso de marcapasos en asistolia.
Es primordial generar protocolos encaminados a disminuir la morbimortalidad
materna/neonatal y establecer secuencias de trabajo organizadas para responder a
situaciones de emergencias en este caso paro cardiaco en paciente embarazada.

BIBLIOGRAFIA

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cardiovascular care. International consensus on science. Cardiac Arrest
Associated with pregnancy. Circulation 2000 102(8) supplement. 22: 247-49
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Ginebra, 1999
3. Jubiz A. MORTALIDAD MATERNA EN ANTIOQUIA. Rev Epid Ant. 2000;
25(4):269
4. Whitty. Janice E. Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy. Clin Obstet Ginecol
2002;45(2):377-92
5. Morris Stephen, Stacey Mark, Resuscitation in pregnancy. BMJ
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